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「前代未聞」 電車通過、遮断機下りず JR神戸線踏切

 神戸市東灘区のJR神戸線・森村踏切(警報機、遮断機付き)で23日未明、遮断機が下りていないのに電車1本が通過していたことがわかった。けが人はなかった。JR西日本神戸支社の配線ミスが原因で、JR西日本は24日記者会見し、「前代未聞のミスで、関係者を厳正に処分する」と陳謝した。

工事担当者が独断で配線変更したというところに問題がある。安全確保の設備でこういうことがあってはいけない。
現場に権限を移すことと、その仕事の内容をチェックすることのバランスは難しいが、変更の際にはそのリスクに応じた関係者を交えたレビューが必要だ。そのためにはどういう変更の場合にどこまでのチェックが必要なのかマニュアル化して徹底する必要がある。
しかし、難しいのはこの「徹底する」というやつだ。マニュアルが増えれば増えるほど難しくなっていく。
システムが複雑になるほどこういう問題をコントロールするのは難しくなる。これに対処するには旧来の組織的対応で可能なのだが、いかんせんスピードが遅い。今はスピードで競争する時代。あらゆるところに無理がきている。張りつめすぎた糸は切れやすい。余裕のある仕事の仕方をいかに作り出すか。どの分野でもそれが問題だ。