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同室・同姓の患者に誤輸血

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同室・同姓、患者を取り違えて輸血 横浜の病院

 横浜市栄区の横浜栄共済病院(元田憲院長、455床)で、入院中の女性患者(79)に輸血するはずの血液を、同室にいる同姓の女性患者(73)に輸血する事故があったことが2日、わかった。輸血された患者が約30ミリリットルほど輸血されたところで寒気を訴えたため、間違いに気づいた。今は回復しているが、今後、腎不全になる可能性もあるといい、集中治療室で治療を受けている。

怖いなあ。早く気づいたから良かったようなものの、もう少し長かったら死亡事故に繋がるところだ。

 同病院は輸血の際、患者の姓名を確認するよう看護師に指導している。また、同姓の患者を同じ病室に集め、姓名の確認の大切さを強く意識するようにしているという。今回は看護師が名字だけしか確認せずに裏目になったという。

人間に努力義務を課すシステムは必ずミスを呼ぶ。リスクを真剣に管理するつもりならこんなことはしないはずだ。患者を危険にさらして組織モラルの向上を図るなどもってのほか。これは患者本位の考え方では全くない。
ミスしようとしてもなかなかできないようなシステムを作って安全性を向上させるアプローチが必要だということを理解していない医療関係者が多いとしたら、あまりにも危ない。
病院を工場のように見るのは問題があるだろうが、工場での安全管理には学ぶべきところがある。もっと他業種に学ぶべきだと思う。







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